特定技能の在留資格認定証明書交付申請書の書き方

国籍

生年月日

氏名（パスポート記載通り）

数字の部分も書き換えることができます

出生地（町、ぐらいまでで構いません）

配偶者の有無

職業（現在の職業）

本国における居住地（現在の住所）

日本における連絡先（在日親族がいない場合、受入れ機関の情報）

旅券番号と有効期限（パスポート記載通り）

数字の部分も書き換えることができます

入国予定年月日（申請日から2か月以上先になるように記載）

上陸予定港

滞在予定期間（未定であれば最大期間の5年）

同伴者の有無

査証申請予定地（居住地最寄りの日本大使館・総領事館）

過去の出入国歴（回数と直近の出入国歴を記載）

数字の部分も書き換えることができます

犯罪を理由とする処分を受けた場合、具体的内容を記載

鄭居強制又は出国命令による出国歴があれば、回数と直近の情報を記載

日本に在留する親族がいいれば、続柄・氏名・生年月日等を記載

所属機関（会社）の情報を記載

技能水準
→試験に合格した場合は、試験名と受験地
→その他の証明の場合は、その詳細
→技能実習2号修了者の場合、「技能実習2号を良好に終了」にチェック

日本語能力
→試験に合格した場合は、試験名と受験地
→その他の証明の場合は、その詳細
→技能実習2号修了者の場合、「技能実習2号を良好に修了」にチェック

「良好に修了した技能実習2号」
→技能実習2号の修了者で、試験を受けずに特定技能の申請をする場合は、
　職種・作業及び良好終了の証明方法を記載

通算在留期間
→過去に特定技能1号で在留したことがある場合は、その通算年月
→初めて特定技能で在留する場合は、「0年0月」と記載

「特定技能雇用契約に係る保証金の徴収その他財産管理又は違約金等の支払い契約の有無」
→上陸基準省令の特定技能1号の項の下欄2号には、特定技能外国人またはその親族等が、保証金の徴収や財産の管理又は違約金契約を締結させられているなどの場合には、特定技能の適正な活動を阻害するものであることから、これら保証金の聴取等がないことを求めています。
→よって、「無」に〇をしないと、申請が不許可となる理由となります。

「特定技能雇用契約に係る申し込みの取次ぎ又は外国における活動準備に関する外国の機関への費用の支払について、その額及び内訳を十分に理解して合意していることの有無」
→上陸基準省令の特定技能1号の下欄3号は、特定技能外国人が不当に高額な費用を支払い、多額の借金を抱えて来日することがないよう、入国前に負担する費用について、外国人が額及び内訳を十分に理解して合意していることを求めています。
→旅券の取得等に要した費用など、特定技能外国人が負担することに合理的な理由が認められるものについては、このルールにのっとって、外国の機関が費用を徴収することが求められます。このような場合は、事前に外国人に十分に説明し理解を得たうえで、徴収する外国の機関名と支払額を日本円に換算して記載します。

「国籍又は住居を有する国又は地域において定められる、本邦で行う活動に関連して遵守すべき手続きを経ていることの有無」
→「特定技能に関する二国間の協力覚書」（二国間取決め）において、特定技能外国人に係る送出手続きを経たことを証する特定の証明書等を日本側が確認することの約束を交わしている国があります。例えば、ベトナムの場合、大使館による推薦者表の手続きが必要です。詳細は、出入国在留管理局もしくはJITCO（公益財団国際人材協力機構）のHPでご確認ください。遵守すべき手続きが定められている場合は、当該手続きを経ずに申請しても許可されませんのでご注意ください。

「本邦において定期的に負担する費用について、対価の内容を十分に理解して合意していることの有無」
→上陸基準省令の特定技能1号の項の下欄5号において、食費・居住費等の特定技能外国人が定期に負担する費用については、当該外国人がその内容を十分に理解して合意されており、かつ額が適性で書面で提示されることを求めています。負担する費用がある場合は、このような適正な手続きを経たうえで「有」に丸をし、費用がない場合には、「無」に〇をします。

「技能実習によって本邦において修得、習熟した技能等の本国への移転に努めることの有無」→「特定技能2号」の場合のみ記載

「申請人につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無」
→各分野を所轄する省庁と法務省が、産業分野ごとの告示で上陸許可に関する基準を定めています。多くの分野においては、「労働者派遣の対象とすることを内容とする特定技能雇用契約を締結していないこと」のみを定めています。詳しくは、各省庁ごとの運用要領をご確認ください。もちろん、「有」に〇をしないと申請は許可されません。

今までの職歴を記載します

申請人（代理人がいる場合は代理人）の情報及び署名

外国人の氏名

雇用計画期間（雇用条件書どおりに記載）

業務内容（雇用条件書どおりに記載）職種は別紙を確認し、数字を記載

所定労働時間（雇用条件書どおりに記載）

月額報酬（雇用条件書どおりに記載）
→「法種の額が日本人が従事する場合の法種の額と同等以上であることの有無」は「有」に〇をしないと申請が通りません。

報酬の支払方法
→特定技能外国人に対する報酬の支払いについては、その履行を確実かつ適正に行うために、預貯金口座等へ振り込むこととするよう努めることが求められています。ただし、必ず、当該外国人に対し、報酬の支払い方法として預貯金口座への振り込みがあることを説明したうえで、外国人の同意を得る必要があります。

外国人であることを理由として日本人と異なった待遇としている事項の有無
→原則「無」に〇をする。ただし、異なった待遇について外国人にとって有利となる事項であれば、「有」に〇をして詳細を記載する。

外国人が一時帰国を希望した場合には、必要な有給休暇を取得させるものとしていることの有無
→特定技能基準省令1条1項5号では、所属機関は、外国人から一時帰国の申し出があった場合は、事業の適正な運営を妨げる場合等業務上やむを得ないような事情がある場合を除き（代替者がいないこと等を理由に業務上やむを得ない事情により、一時帰国休暇の取得が認められない場合には、代替日を提案するなどの配慮が求められます）、何らかの有給の休暇を取得することができるよう配慮を求めています。よって、こちらも「有」に〇をしないと申請が通らないと考えておいていいでしょう。

雇用関係につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無
→多くの分野で、雇用形態につき、フルタイムの直接雇用であることが求められています。詳しくは、各分野を所轄する省庁及び法務省が定めている運用要領をご確認ください。

外国人が特定技能雇用契約終了後の帰国に要する旅費を負担することができないときは、当該旅費を負担するとともに、出国が円滑になされるよう必要な措置を講ずることとしていることの有無
→特定技能基準省令1条2項1号は、特定技能外国人が特定技能雇用契約の終了後に帰国する際の帰国費用については本人負担が原則となりますが、外国人がその帰国費用を負担することができない場合は、特定技能所属機関が帰国費用を負担するとともに、出国が円滑になされるよう必要な措置を講ずることを求めています。よって、この項目も「有」に〇をしないと申請が通りません。

外国人の健康の状況その他の生活の状況を把握するために必要な措置を講ずることとしていることの有無
→特定技能基準省令1条2項2号は、特定技能外国人が安定的に日本で就労活動を行うことができるよう、外国人の健康状況その他生活状況を把握するために必要な措置を講じることを求めています。
→「健康の状況を把握するために似つ要な措置」とは、労働安全衛生法に定める雇入れ時の健康診断や雇用期間中の定期健康診断を適切に実施すること、健康状況に問題がないかを定期的に外国人から聞き取りを行うなどの措置を講じることを言います。
→「その他の生活の状況を把握するために必要な措置」とは、緊急連絡網を整備したり、定期的な面談において、日常生活に困っていないか、トラブルに巻き込まれていないかなどを確認したりすることをいい、支援計画を適切に実施するのであれば問題ありません。
→よって、こちらの項目も「有」に〇をしなければ申請は通りません。

外国人の適正な在留に資するために必要な事項につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無
→特定産業分野ごとに定められている条件を確認しましょう。例えば、建設分野には「建設特定技能受入計画」を作成し、国土交通大臣の認定を受けなければいけません。このような手続きを経たうえで、「有」に〇をするようにしてください。

労働者派遣の対象とする場合にのみ記載します。

国外又は国内で職業紹介事業者がある場合は、記載します。

情報の取次者がある場合に記載します。

特定技能所属機関について記載していきます。

法人名称を登記事項証明書通りに記載

法人番号を記載（先頭の番号はチェックデジット）

雇用保険適用事業所番号を記載

業種を別紙から選んで数字を記載

本店所在地を登記事項証明書通りに記載

資本金を登記事項証明書通りに記載

直近年度の年間売上高

常勤職員数

代表者の氏名を登記事項証明書通りに記載

勤務予定の事業所の情報を記載

労働、社会保険及び租税に関する法令の規定に違反したことの有無
→「労働に関する法令の規定」に違反をしていない状態とは、①労働基準法等の基準にのっとって特定技能雇用契約が締結されていること、②雇用保険及び労災保険の適用事業所である場合は、当該保険の適用手続き及び保険料の納付を適切に行っていること、③特定技能外国人との雇用契約にあたり、その成立の斡旋を行うものが存在する場合にあっては、職業安定法30条、33条及び33条の3の規定に基づく無料職業紹介の届出若しくは許可または有料職業紹介事業の許可を得ている者からきゅじんの斡旋を受けていることをいう。
→②については、労働保険の保険料の未納があった場合であっても、地方出入国在留管理局の助言、指導に基づき納付手続きを行った場合には、労働関係法令を遵守しているものと評価されます。
→「社会保険に関する法令の規定」に違反をしていない状態とは、健康保険及び厚生保険の適用事業所の場合は、加入て打つd期および従業員の被保険者取得手続きを行っており、所定の保険料を適切に納付していることをいい、非適用事業所の場合は、事業主本人が国民健康保険及び国民年金に加入し、所定の保険料を適切に納付していることをいう。
→「租税に関する法令の規定」に違反していない状態とは、国税及び地方税を適切に納付しているこという
→よって、当該項目については、原則として、「無」に○をしないと申請は通りません。

特定技能雇用契約の締結の日前1年以内又は締結の日以後に、外国人が従事する業務と同種の業務に従事していた労働者を非自発的に離職させたことの有無
→特定技能基準省令2条1項2号では、特定技能所属機関が、現に雇用している国内労働者を自発的に離職させ、その補填として特定技能外国人を受け入れることは、人で不足に対応するための人材の確保という本制度の趣旨に添わないことから、特定技能外国人に従事させる業務と同種の業務に従事する労働者を、一定の場合を除き、非自発的に離職させていないことを求めています。
→除外される一定の場合とは、①定年等により退職、②自己の責めに帰すべき重大な理由による解雇、③有期労働契約の期間満了時に契約を終了させられた場合、と規定されています。
→よって、当該項目については、原則として、「無」に〇をしないと申請は通りません。

特定技能雇用契約の締結の日前1年以内又は締結の日以後に、特定技能所属機関の責めに帰すべき事由により外国人の行方不明者を発生させたことの有無
→特定技能基準省令2条1項3号では、特定技能所属機関が雇用する外国人について責めに帰すべき事由により行方不明者を発生させている場合には、当該機関の受入れ態勢が十分であるとはいえないことから、雇用契約締結の日の前1年以内及び当該契約締結後に責めに帰すべき事由による行方不明者を発生させていないことを求めいます。
→よって、当該項目については、原則として、「無」に〇をしないと申請は通りません。

特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が法令に違反して刑に処せられたことの有無
→①禁固以上の刑に処せられた者、②一定の出入国又は労働に関する法律に違反し、罰金刑に処せられた者、③暴力団関係法令、刑法等に違反し、罰金刑に処せられた者、④社会保険各法及び労働保険各法において事業主として義務に違反し、罰金刑に処せられた者のうち、刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることが亡くなった日から5年を経過しないものは、欠格事由に該当し、受入機関該当性がなく、申請は不許可となります。
→よって、当該項目については、原則として、「無」に○をします
→刑の執行終了等から5年を経過している場合には、「有」に〇をし、詳細を記載します。

特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が特定技能雇用契約の適正な履行に影響する精神の機能の障害を有することの有無
→当該項目についても、原則として、「無」に〇をします。

特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が破産手続開始決定を受けて復権を得ないことの有無
→当該項目についても、原則として、「無」に○をします。

特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が技能実習法第16条第1項の規定により実習認定を取り消されたことの有無
→当該項目についても、原則として、「無」に○をします。

特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が技能実習法第16条第1項の規定により実習認定を取り消された法人の役員であったことの有無
→当該項目についても、原則として、「無」に〇をします。

特定技能所属機関・その役員・支援責任者が特定技能雇用契約の締結の日前5年以内又は締結の日以後に、出入国又は労働に関する法令に関し不正又は著しく不当な行為をしたことの有無
→当該項目についても、原則として、「無」に〇をします。

特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が暴力団員であること又は5年以内に暴力団員であったことの有無
→当該項目についても、原則として、「無」に○をします。

特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者の法定代理人が14～20に該当することの有無
→当該項目についても、原則として、「無」に○をします。

暴力団員又は5年以内に暴力団員であった者がその事業活動を支配するものであることの有無
→当該項目についても、原則として、「無」に○をします。

外国人の活動内容に関する文書を作成し、活動をさせる事務所に特定技能雇用契約終了の日から1年以上備えおくとしていることの有無
→特定技能基準省令2条1項5号では、特定技能雇用契約に係る外国人の活動の内容に係る文書を作成し、契約終了後も1年以上備え置くことを求めています。
→よって、当該項目についても、原則として、「無」に〇をします。

特定技能雇用契約に係る保証金の徴収その他財産管理又は違約金等の支払契約があることを認識して特定技能雇用契約を締結していることの有無
→特定技能基準省令2条1項6号では、保証金の徴収その他の財産管理又は違約金が他の者との間で定められていることを、特定技能所属機関が認識したうえで特定技能雇用契約を締結することを禁止しています。
→当該項目については、「無」に〇をしないと申請が通りません。

特定技能雇用契約の不履行について違約金等の支払契約を締結していることの有無
→特定技能基準省令2条1項7号では、特定技能所属機関が違約金等を設定しないことを求めています。
→当該項目については、「無」に〇をしないと申請が通りません。

特定技能外国人支援に関する費用について、直接または間接に外国人に負担させないこととしていることの有無
→特定技能基準省令2条1項8号では、特定技能外国人の支援費用について、直接または間接に当該外国人に負担させることを禁止しています。
→当該項目については、「無」に〇をしないと申請が通りません。

労働者派遣の対象とする場合のみ記入

労働者派遣の対象とする場合のみ記入

労災保険加入等の措置の有無
→特定技能基準省令2条1項10号では、事業に関する労働者災害補償保険法による労働者災害補償保険に係る保険関係の成立の届出その他これに類する措置を講じていることを求めています。
→「有」に〇をしたうえで、「内容」欄に詳細を記入します。

特定技能雇用契約を継続して履行する体制が適切に整備されていることの有無
→「有」に〇をしないと申請が通りません。

外国人の報酬を、当該外国人の指定する銀行その他の金融機関に対する振込み又は現実に支払われた額を確認できる方法によって支払われることとしており、かつ、後者の場合には、出入国在留管理庁長官に報酬の支払いを裏付ける客観的な資料を提出し、その確認を受けることとしていることの有無
→「有」に〇をします

特定技能雇用契約の適正な履行の確保につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無
→各分野ごとに告示によって、「適合特定技能雇用契約の適正な履行の確保に係る基準」が定められています。詳細は、分野ごとの運用要領を確認してください。

支援責任者：登録支援機関に支援計画の全部を委託しない場合のみ記入

この後の項目は、1号特定技能外国人支援計画について記載していきます。

在留資格認定証明書の交付申請前の、特定技能雇用契約の内容、本邦においておこなうことができる活動の内容、上陸及び在留のための条件その他の本邦に上陸し在留するに当たって留意すべき事項に関する、外国人が十分に理解することができる言語による情報提供の実施の有無
→「有」に〇をします

上記(1)において、対面により、又はテレビ電話装置その他の方法により行うこととしていることの有無
→「有」に〇をします。

出入国時に港又は飛行場への送迎をすることとしていることの有無
→「有」に〇をします。

適切な住居の確保に係る支援をすることとしていることの有無
→「有に〇をします。

金融機関における預金口座等の開設及び携帯電話の利用に関する契約その他の生活に必要な契約に係る支援をすることとしていることの有無
→「有」に〇をします。

本邦入国後に、本邦での生活一般に関する事項、国または地方公共団体の機関への届出その他の手続き、相談又は苦情の申し出に関する連絡先、十分に理解することができる言語で医療を受けることができる医療機関に関する事項、防災・防犯に関する事項、緊急時における対応に必要な事項及び外国人の法的保護に必要な事項に関する情報の提供を外国人が十分に理解することができる言語により実施することとしていることの有無
→「有」に〇をします。

外国人が国または地方公共団体の機関への届出その他の手続きを履行するにあたり、必要に応じ、関係機関への同行その他の必要な措置を講ずることとしていることの有無
→「有」に〇をします。

日本語を学習する機会を提供することとしていることの有無
→「有」に〇をします。

外国人が十分に理解することができる言語により、相談又は苦情の申し出に対して、遅滞なく、適切に応じるとともに、必要な措置を講ずることとしていることの有無
→「有」に〇をします。

外国人と日本人の交流の促進に係る支援をすることとしていることの有無
→「有」に〇をします。

外国人が、その責めに帰すべき事由によらずに特定技能雇用契約を解除される場合は、転職支援をすることとしていることの有無
→「有」に〇をします。

支援責任者又は支援担当者が外国人及びその監督をする立場にある者と定期的な面談（外国人と行う場合には当該外国人が十分に理解することができる言語による面談）を実施し、問題の発生を知ったときは、その旨を関係行政機関に通報することとしていることの有無
→「有」に〇をします。

1号特定技能外国人支援計画を日本語および外国人が十分に理解することができる言語により作成し、当該外国人にその写しを交付することとしていることの有無
→「有」に〇をします。

特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる事項を1号特定技能外国人支援計画に記載していることの有無
→各分野ごとに告示によって、「適合1号特定技能外国人支援計画の適正な実施の確保に係る基準」が定められています。詳細は、分野ごとの運用要領を確認してください。

支援の内容が外国人の適正な在留に資するものであって、かつ、支援を実施する者において適切に実施することができるものであることの有無
→「有」に〇をします。

1号特定技能外国人支援計画の内容につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無
→各分野ごとに告示によって、「適合1号特定技能外国人支援計画の適正な実施の確保に係る基準」が定められています。詳細は、分野ごとの運用要領を確認してください。

この後の項目は、登録支援機関に外国人支援計画の全部の実子を委託する場合にのみ、登録支援機関の情報を記載していきます。

氏名又は名称

法人番号（法人の場合のみ記載）

雇用保険適用事業所番号（該当事業所の場合のみ記入）

住所、電話番号

代表者の氏名

登録番号

登録年月日

支援を行う事業所の名称

支援事業所の所在地

支援責任者の氏名

支援担当者の氏名

対応可能言語

支援委託手数料（月額の一人当たりの支援委託手数料を記入）